Cancerul colorectal este cea mai răspândită formă de cancer gastrointestinal (GI) în România și afectează cel mai frecvent atât femeile, cât și bărbații. Datele Globocan 2022 arată o realitate îngrijorătoare: rata de supraviețuire rămâne sub media europeană, iar România se numără printre țările cu cele mai slabe rezultate în lupta cu această boală.
Aflat pe primul loc ca prevalență și pe al doilea ca mortalitate, cancerul colorectal scoate la iveală probleme majore: diagnosticare tardivă și lipsa unor programe eficiente de screening. În spatele cifrelor se ascund însă destine frânte și sute de familii care primesc anual un verdict ce ar fi putut fi, de multe ori, prevenit sau depistat la timp.
Într-un interviu amplu, acordat portalului Surse și Resurse, Prof. Univ. Dr. Lucian Negreanu, șeful secției Medicină Internă 1 a Spitalului Universitar de Urgență București, a vorbit despre provocările majore din gastroenterologie. Dincolo de oncologie, specialistul atrage atenția și asupra creșterii alarmante a bolilor inflamatorii intestinale – colita ulceroasă și boala Crohn.
Dacă în urmă cu două decenii păreau rare, astăzi aceste afecțiuni sunt tot mai frecvent diagnosticate și tind să ajungă la nivelurile din Europa de Vest. Explicația ține de urbanizare, acces mai bun la investigații și o conștientizare crescută, favorizată de tehnologie și de comunicarea tot mai deschisă dintre medici și pacienți. Grav este că numărul cazurilor pediatrice crește, adesea cu forme severe și complicații ce necesită tratamente complexe, inclusiv intervenții chirurgicale.
La capitolul terapii moderne, profesorul subliniază rolul agoniștilor de GLP-1, o clasă de medicamente care a schimbat radical tratamentul obezității și diabetului. Efectele lor adverse sunt cunoscute și trebuie discutate cu pacientul încă de la inițierea tratamentului, impunând și o monitorizare clinică atentă. Impactul acestor terapii este comparat de specialiști cu revoluția adusă de statine, pentru că nu se rezumă doar la scăderea ponderală, ci aduc și beneficii majore prin reducerea riscului și mortalității cardiovasculare.
Despre multe alte subiecte de actualitate și de interes pentru cititorii noștri în cele ce urmează.
Ionel Văduva: Care este prevalența actuală a bolilor inflamatorii intestinale (colită ulceroasă, boala Crohn) în România, comparativ cu media europeană?
Prof. Univ. Dr. Lucian Negreanu: România pornește de la o prevalență mai mică decât media Europei de Vest, dar în creștere constantă – reflectă urbanizarea, accesul diagnostic mai bun și conștientizarea. Iată un exemplu de ce aduce bun tehnologia, pentru că există o mai buna comunicare, un acces larg la informație de calitate și, mai ales, există atât medici, cât și pacienți care comunică mai mult și mai bine despre aceste boli. Tendința incidenței este ascendentă pentru colita ulceroasă, respectiv pentru Crohn, cu „catch-up” aș spune accelerat în ultima decadă față de Vest. Vedem, din păcate, din ce în ce mai multe cazuri la populația pediatrică și observăm și cazuri mult mai severe, cu complicații multiple ce necesită o abordare medico-chirurgicală.
I.V.: Există un diagnostic tardiv al IBD în rândul pacienților români? Dacă da, care sunt principalele cauze?
L.N.: Da, trebuie să admitem că există un decalaj diagnostic, mai ales la boala Crohn, dar uneori și în colita ulcerativă (unde deși poate că pacientul se prezintă la medic pentru episoade de rectoragii-sângerări, trece un timp până se stabilește diagnosticul). Cauzele sunt multiple: uneori prezentarea este târzie, suprapunerea simptomelor cu cele de intestin iritabil sau diaree infecțioasă, un acces inegal la nivelul țării la explorările endoscopice/imagistică, sub-finanțare pentru anumite teste. Cred că datorită efortului comun al asociației de pacienți AASPIR și al medicilor prin RCCC și SRGH a crescut mult gradul de conștientizare și accesul la un examen de specialitate, fiind scurtat timpul până la diagnostic. Să nu uităm că există o întârziere și la nivelul Europei de Vest, inerentă uneori complexității cazurilor și accesului inegal la un specialist cu preocupări de IBD sau la un centru dedicat.
I.V.: Ce terapii inovatoare (ex: biologice, JAK-inhibitori) sunt disponibile în România pentru pacienții cu IBD, și cum se compară cu opțiunile din UE?
L.N.: Cred că, din fericire, pacienții au acces larg la terapii inovatoare cum sunt anti-TNF, anti-integrină (vedolizumab), anti-IL-12/23 sau anti-IL-23, respectiv JAK-inhibitori. Protocolul de rambursare e aliniat UE, ghidurile de prescripție sunt mereu aliniate cu cele ECCO, dar evident că, uneori, inițierea unei terapii avansate poate fi încetinită de criterii stricte/birocrație, absența expertizei în unele centre, dar și din motive „inefabile”, cum sunt teama pacientului sau a medicului de o terapie considerată ca o ultimă resursă sau lipsa de acces într-o anumită zonă la un gastroenterolog care să prescrie tratamentul. Cumva paradigma actuală îndeamnă către o terapie eficientă, cât mai devreme, posibil după diagnostic, astfel încât să fie schimbat cursul natural al bolii, evident personalizat și adaptat pacientului.
I.V.: Cum influențează factorii de mediu și stilul de viață riscul de IBD în populația românească?
L.N.: Sunt câteva lucruri extrem de important de subliniat. În primă instanță fumatul. Acesta crește riscul și severitatea evoluției și a complicațiilor în boala Crohn. De asemenea, dieta ultra-procesată, curele cu antibiotice repetate în copilărie, poluarea și stresul urban pot amplifica riscul de boală inflamatorie intestinală. Lactatele fermentate, dieta mediteraneeană și activitatea fizică par sa aibă un rol protectiv. La fel și apendicectomia în colita ulcerativă.
I.V.: În contextul utilizării tot mai extinse a agoniștilor GLP-1 (ex: Trulicity, Bydureon, Wegovy etc.) pentru diabet și obezitate, ce complicații gastrointestinale (ex: gastropareză, pancreatită) au fost observate în practica dumneavoastră?
L.N.: Cele mai frecvente efecte adverse întâlnite în practică sunt cele legate de disconfortul/durerea la locul injectării, precum și complicațiile gastro-intestinale: greață, vărsături, sațietate precoce, diaree sau constipație. Ocazional (și destul de rar) este posibilă apariția gastroparezelor clinic semnificative, colecistopatiilor și rar pancreatită.
I.V.: Care sunt recomandările pentru monitorizarea pacienților care folosesc aceste tratamente pe termen lung?
L.N.: Efectele adverse sunt cunoscute și trebuie discutate cu pacientul în momentul inițierii tratamentului. În plus, acestea impun, desigur, și o monitorizare clinică. Aceste medicamente au produs o revoluție comparabilă cu cea a apariției statinelor, mai ales ca au și o serie de efecte care nu țin de scăderea ponderala propriu-zisă și care duc la o scădere substanțială a riscului și mortalității cardiovasculare.
Acestea duc la regresia leziunilor din boala hepatică metabolică și apar dovezi că folosirea lor scade riscul de boală Alzheimer sau ameliorează simptomele de depresie. În IBD stabil, aceste tratamente pot fi folosite și sunt astfel de studii în derulare. În plus, se pare că aceste tratamente scad suplimentar sindromul inflamator. Este necesară o educație pentru titrare lentă (folosirea acelei doze eficiente, care asigură scăderea ponderală și este bine tolerată). Cu alte cuvinte nu trebuie să mergem pe doza maximă la toți pacienții. Este necesar ca tratamentul să fie individualizat și să includă și alte măsuri igieno-dietetice de schimbare de stil de viață. Nu în ultimul rând, este necesară recunoașterea rapidă a efectelor adverse, respectiv tratarea acestora (de exemplu constipația se poate trata cu procalupride).
I.V.: Există suficiente date de farmacovigilență în România privind efectele adverse ale acestor medicamente?
L.N.: Există numeroase date la nivel mondial, atât din studiile clinice care au dus la aprobarea medicamentelor, cât și din viața reală, din registrele naționale, care relevă că, în general, efectele adverse sunt rare și autolimitate sau tratabile. În România, efectele adverse se raportează, dar sub-raportarea rămâne o problemă. Încurajez raportarea prin canalele ANMDMR și colaborarea cu centrele universitare pentru registrul de cazuri cu evenimente rare (ex. pancreatita acută sau gastropareza severa documentată obiectiv).
I.V.: Care sunt cele mai frecvente tipuri de cancer gastrointestinal în România (ex: gastric, colorectal, pancreatic), și cum se situează țara noastră la rata de supraviețuire?
L.N.: Cancerul colorectal rămâne cel mai frecvent. Practic, datele Globocan despre România (2022 fiind ultima actualizare) arată că acesta ocupă locul întâi ca prevalență la ambele sexe și locul doi ca mortalitate. Tot în acest top 10 intră și cancerul gastric, respectiv cel de pancreas. De asemenea, cancerul hepatic – HCC este în creștere pe fond de MAFLD/VHB/VHC. Datele de prevalență sunt cumva superpozabile pe datele europene, însă supraviețuirea este încă sub media UE, mai ales prin diagnostic tardiv și acces absolut inegal și, adesea, foarte târziu la tratamente inovative.
I.V.: De ce rata de screening pentru cancerul colorectal rămâne scăzută în România, și ce măsuri ar putea fi implementate?
L.N.: Screening pentru cancer colorectal scăzut… de ce? Și? Ce este de făcut? Scăzut este un mod elegant de spune absent. Cu toate că există o lege de mai bine de doi ani, încă nu avem program național organizat (domină screeningul oportunist sau cel realizat de programele pilot cum este ROCCAS). Motivele țin în primul rând de lipsa de voință politică și, mai ales, de divergențele între taberele politice; acum pare că se creionează un program de screening pentru mai multe cancere, inclusiv pentru cel colonic și că se va începe, dar detaliile nu sunt deloc clare. Ca de obicei, lipsa transparenței continuă să caracterizeze decidenții politici. Un program național de screening nu va fi simplu de implementat, pentru că vor exista bariere culturale, iar infrastructura este absolut insuficientă.
Soluții sunt, astfel încât să fie demarat un program național, bazat pe teste FIT, cu rechemare la colonoscopie: investiții la nivel de centre, acreditarea acestora, angajarea de personal non-medical, de exemplu navigatori de pacienți, secretariat tehnic etc., ținte de calitate pentru colonoscopie și rambursare adecvată. În plus, o campanie națională în media, care să informeze corect despre beneficiile unui astfel de program. Asociațiile de pacienți, organizațiile profesionale și chiar industria militează de ceva vreme pentru demararea programului de screening și sper să vedem acest lucru cât mai curând.
I.V.: Cum a evoluat tratamentul cancerului hepatic (ex: HCC) în ultimii cinci ani, având în vedere noile terapii țintite și imunoterapiile?
L.N.: Rămâne un cancer extrem de grav și cu mortalitate mare; sunt progrese semnificative ale tratamentul farmacologic, radiologic și chirurgical. În prezent sunt disponibile mai multe molecule sau combinații de molecule cu rezultate mai bune asupra supraviețuirii. De asemenea, extinderea TACE/TARE în boala intermediară, precum și selecția mai fină, bazată pe scoruri compozite și management în „tumor board”. Rămâne importantă (dar nu infailibilă) monitorizarea ecografică a pacienților cu risc crescut (de exemplu cei vindecați de infecție VHC sau în tratament pentru HVB, cei cu hemocromatoza, FC, boala Wilson). Și aici este imperios necesară educația și dezvoltarea rețelei de medicină primară și ambulatorie, cât și digitalizarea, pentru a nu pierde pacienții din urmărire.
I.V.: Care este prevalența afecțiunilor hepatice (ex: NAFLD – boala hepatică grasă non-alcoolică, hepatită virală) în România?
L.N.: NAFLD/NASH este în creștere, corelat cu obezitatea/diabetul. Aceasta va fi principală cauză pentru ciroză și boala hepatică cu necesar de transplant hepatic în 2035. Pe de altă parte, prevalența VHB a scăzut, iar prevalența VHC a scăzut substanțial prin implementarea programelor de tratament cu DAA, dar nu este încă eliminată complet. Sub-diagnosticarea NAFLD și accesul variabil la elastografie sunt provocări majore, dar cred că s-au făcut mari progrese. Dovezile de eficiență a noilor terapii cu agoniști de GLP1 sau ale chirurgiei metabolice, inclusiv prin reversia fibrozei, vor modifica și în boala hepatică dismetabolică perspectivele viitoare. Evident că trebuie dezvoltate campanii mai largi de educație și prevenție, mai ales în contextul epidemiei de obezitate.
Negreanu: „În 2020–2021 a fost un adevărat dezastru cu accesul la screening și inițiere de tratamente cu antinucleozidici/nucleotidici sau DAA”
I.V.: Cum a afectat pandemia de COVID-19 accesul pacienților cu hepatită virală la tratamente?
L.N.: În 2020–2021 a fost un adevărat dezastru cu accesul la screening și inițiere de tratamente cu antinucleozidici/nucleotidici sau DAA, respectiv la screeningul ecografic, ca să nu mai vorbim despre tratamente care nu s-au putut realiza din cauza pandemiei. Recuperarea a fost graduală, dar nu a compensat complet pierderile și urmările acestor întârzieri.
I.V.: România a progresat în eliminarea hepatitei C până în 2030 (obiectivul OMS)? Ce obstacole mai există?
L.N.: Eliminarea hepatitei C până în 2030 (obiectivul OMS) este absolut fezabilă. Cred că aici am făcut progrese mari la nivelul populației generale. Rămân însă anumite grupuri defavorizate care pot beneficia suplimentar de screening și de tratament. Acest progres substanțial a fost posibil prin medicația DAA, cu rată de vindecare de 99%, respectiv prin acces larg prin contracte cost-volum. Acum este momentul pentru screeningul populațional țintit (PWID, penitenciare, hemodializă) și „linkage-to-care” care rămân insuficiente. E nevoie de micro-eliminare pe cohorte și de testare „one-stop”. Cu alte cuvinte, hepatologi sau infecționiști dedicați, care merg în zonele acestea și testează/tratează un altfel de paradigmă decât cea de medic de cabinet/spital la care se precintă pacientul.
I.V.: Ce rol joacă microbiota intestinală în sindromul intestinului iritabil (IBS) și alte tulburări funcționale? Există terapii personalizate în România bazate pe analiza microbiomului?
L.N.: Microbiota are rol în motilitate, sensibilitate viscerală, barieră. Aș spune că perioada de aur abia de acum urmează și începem să înțelegem rolurile în diverse patologii, cu speranța că vom putea interveni și terapeutic la un moment dat. Intervențiile actuale includ diete (ex. low-FODMAP cu ghidaj), probiotice cu tulpini validate, rifaximin în IBS-D. De menționat aici este că, în România, apar oferte de „profil microbiom” – aș spune extrem de supra-utilizate, pentru că terapia trebuie ghidată clinic, nu doar de test, care încă trebuie rafinat și validat și care, cum spuneam, nu oferă totalitatea informațiilor, fiind de multe ori interacțiuni complexe între microbiotă și organism sau alți factori de mediu, precum anumite diete.
I.V.: Cât de des sunt depistate intoleranțele alimentare (ex: la lactoză, fructoză) în rândul pacienților români, și cum le diferențiați de alte afecțiuni?
L.N.: Intoleranța la lactoză e frecventă; la fructoză există subseturi sensibile. Diferențiezi prin teste respiratorii și răspuns la dietă țintită. Evit „panelurile” IgG nespecifice și nu confund cu IBD/boală celiacă. Este o zonă unde cred că este nevoie de multe dovezi suplimentare și validare.
I.V.: Ce noi tehnologii endoscopice (ex: capsule endoscopice, AI în detectarea polipilor) sunt implementate în centrele din România?
L.N.: Capsula endoscopică este disponibilă în centrele regionale. Tehnologiile de detecție asistate de IA sunt deja disponibile, de exemplu CADe/AI pentru polipi apare în câteva centre private/universitare. Endoscopia terapeutică avansată (ESD/POEM) există punctual în centre dedicate, cu nevoie de extindere a trainingului.
I.V.: Cât de accesibilă este colonoscopia cu cromoscopie sau endoscopia cu magnificare în țara noastră?
L.N.: Există o disponibilitate bună în centrele universitare și private mari, însă limitată în spitale mici. Standardizarea coloranților (indigo carmin/virtuală) și indicatorii de calitate pot reduce variabilitatea.
I.V.: Care sunt principalele probleme ale sistemului de sănătate românesc în gestionarea afecțiunilor gastroenterologice (ex: fonduri insuficiente, lipsă de medici specializați)?
Principalele probleme cu privire la care faceți referire sunt cele legate de subfinanțare, de distribuția inegală a specialiștilor, de listele de așteptare, de birocrația întâlnită în cazul terapiilor inovatoare, deficitul de asistenți endoscopie etc. Ca soluții pot fi identificate finanțarea bazată pe calitate și volum, centrele acreditate IBD/endoscopie, respectiv digitalizarea traseului pacientului.
I.V.: Există suficiente programe de pregătire pentru gastroenterologi tineri în România? Cum se compară cu centrele din străinătate?
L.N.: Programe de pregătire pentru gastroenterologii tineri din România există, dar expunerea la proceduri avansate și cercetare este heterogenă. O soluție ar fi parteneriatele cu centrele UE, fellowships-urile scurte, folosirea de simulatoare (și am și realizat mai multe astfel de programe anual), cât și curriculum-ul de competențe (logbook, KPI) care ar crește nivelul și, mai ales, media. Cred că tinerii sunt foarte activi. Consider că trebuie să le ieșim în întâmpinare și să-i ascultăm. La nivelul SRGH începe sa funcționeze mai articulat această colaborare între generații.
I.V.: Care este cel mai important mesaj pe care doriți să-l transmiteți pacienților pentru prevenția afecțiunilor digestive (ex: screening, alimentație, evitarea automedicării)?
L.N.: „Faceți screening-ul potrivit vârstei și istoricului, mâncați simplu-mediteranean, mișcați-vă zilnic, nu fumați și nu vă automedicați cu AINS/antibiotice. Cereți un consult preventiv pentru simptome digestive persistente.”
